सरकारले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा केही महत्त्वपूर्ण नीतिगत परिवर्तन गरेको छ । जसअनुसार अबदेखि प्रथम सेवा विन्दु सरकारी स्वास्थ्य संस्थाबाट मात्रै लिन पाइने व्यवस्था गरिएको हो । स्वास्थ्य बीमा बोर्डले यो व्यवस्थालाई कडाइका साथ कार्यान्वयनमा ल्याएको जनाउँदै अब बिमितहरू पहिलो जाँच सेवाका लागि निजी तथा सामुदायिक अस्पतालमा सीधै जान पाउने छैनन् । यद्यपि, बिमितहरूले ठुलो राहत पाउने सरकारले दाबी गरेको छ ।

अब देशको कुनै पनि स्थानमा रहेको बीमामा आबद्ध सरकारी स्वास्थ्य संस्थाबाट प्रथम सेवा लिन सकिनेछ । यसैअनुसार नियमावली संशोधन गरिएको छ । यसले उपचारका लागि आफ्नो बीमा दर्ता भएकै अस्पताल पुग्नुपर्ने पुरानो बाध्यतालाई हटाउने देखाएको छ । स्वास्थ्य बीमा ऐन, २०७४ को दोस्रो संशोधन तथा नियमावली, २०७५ को प्रथम संशोधनले प्रथम सेवा विन्दु सरकारी स्वास्थ्य संस्थामा मात्र सीमित रहने स्पष्ट व्यवस्था गरेको थियो ।

तर, यो नियम व्यवहारमा पूर्ण रूपमा लागू हुन सकेको भने थिएन । स्वास्थ्य बीमा बोर्डका कार्यकारी निर्देशक डा. रघुराज काफ्लेका अनुसार अब उक्त कानुनी व्यवस्थालाई अक्षरशः कार्यान्वयन गर्न लागिएको हो । यसअघि प्रथम सेवा विन्दुको रूपमा रहेका निजी तथा सामुदायिक अस्पतालहरूले यो सेवा दिन पाउने छैनन् । यो निर्णय कार्यान्वयनका लागि बोर्डले प्रथम सेवा विन्दुको सेवा प्रदान गरिरहेका केही प्रमुख सामुदायिक र निजी अस्पतालहरूलाई पत्राचार गरिसकेको छ ।

बोर्डका सूचना अधिकारी विकेस मल्लका अनुसार कर्णालीको मिसेन अस्पताल, रुकुम पश्चिमको चौरजहारी मिसन अस्पताल, ओखलढुंगा कम्युनिटी अस्पताल, अछामको बयलपाटा अस्पताल र झापाको आम्दा अस्पताललाई प्रथम विन्दुको सेवा प्रदान नगर्न निर्देशन नै दिइएको छ । मल्लले स्पष्ट पार्दै भने, ‘यी अस्पतालहरूले विशेषज्ञ सेवा भने दिन पाउनेछन् । तर, त्यसका लागि बिमितले सरकारी स्वास्थ्य संस्थाबाट अनिवार्य रूपमा रिफरल लिएर भने आउनुर्छ ।’ यो परिवर्तनले बिमितको उपचार प्रक्रियामा केही फेरबदल ल्याएको छ ।

जस्तैः पहिले काभ्रे क्षेत्रका बिमितले पहिलो जाँचका लागि सीधै धुलिखेलस्थित सामुदायिक अस्पताल जान सक्थे । तर अब नयाँ व्यवस्थाअनुसार उनीहरूले आफ्नो जिल्लाको बीमा सम्झौता भएको सरकारी अस्पतालमा गई प्रथम विन्दु सेवा लिनुपर्छ । यदि त्यहाँ उपचार सम्भव नभए वा विशेषज्ञ सेवा आवश्यक परे मात्रै उक्त सरकारी अस्पतालले धुलिखेल सामुदायिक अस्पतालजस्ता विशेषज्ञ सेवा केन्द्रमा रिफर गर्नेछ ।

सुरु भयो प्रथम सेवा विन्दु

स्वास्थ्य बीमामा गरिएको अर्को एक महत्त्वपूर्ण र सकारात्मक सुधारले बिमितहरूलाई ठूलो सुविधा दिएको छ । अब बिमितले आफू बसेकै स्थानबाट नजिकैको आबद्ध सरकारी स्वास्थ्य संस्थामा प्रथम सेवा विन्दुको सुविधा लिन सक्नेछन् । सूचना अधिकारी मल्लका अनुसार यसअघि बिमितले बीमा सम्झौता गर्दा जुन अस्पताललाई प्रथम सेवा विन्दु तोकेका हुन्थे, बिरामी पर्दा त्यहीँ पुग्नुपर्ने झन्झटिलो बाध्यता थियो । स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्री प्रदीप पौडेलले मन्त्रिपरिषद्मा लगेको स्वास्थ्य बीमा नियमावली संशोधनको प्रस्ताव गत वैशाख १६ गते पारित भएसँगै यो नयाँ व्यवस्थाको बाटो खुलेको हो ।

अब रिफरल लिनकै लागि आफ्नो स्थायी ठेगाना वा सम्झौता गरिएको अस्पतालमा धाउनुपर्ने अवस्था हटेको छ । यसलाई प्रस्ट्याउँदै मल्लले एक उदाहरण दिए, ‘मानिलिउँ, बुटवलको कुनै एक पालिकाका व्यक्तिले आफ्नो घर नजिकैको आम्दा अस्पताललाई प्रथम सेवा विन्दु तोकेर बीमा गराएका थिए । यदि ती व्यक्ति काम विशेषले पोखरामा बसिरहेको वेला बिरामी परे भने पुरानो व्यवस्थाअनुसार उनले प्रथम सेवाका लागि बुटवलकै आम्दा अस्पताल पुगेर रिफर कागज बनाएपछि मात्र पोखराको अस्पतालमा उपचार गराउन पाउँथे ।’

सरकारले यस्तो अव्यावहारिक व्यवस्थालाई संशोधन गरी अब जहाँ बीमा गराएको भए पनि आफू बसेको स्थान नजिकैको बीमामा आबद्ध सरकारी अस्पतालबाट प्रथम विन्दु सेवा लिन पाइने बनाएको उनको भनाइ छ । यसैगरी मल्लका अनुसार अब स्वास्थ्य बीमा गराएको एक महिना पूरा भएपछि नै सेवा लिन सकिने अर्को व्यवस्था पनि थपिएको छ । यसअघि बीमा दर्ता गराएको तीन महिनासम्म कुर्नुपर्ने हुन्थ्यो ।

कहिलेबाट ?

मन्त्रिपरिषद्ले नियमावली संशोधनको प्रस्ताव स्वीकृत गरिसके पनि यी नयाँ व्यवस्था पूर्ण रूपमा लागू हुन करिब दुई महिना भने लाग्ने देखिएको छ । सूचना अधिकारी मल्लका अनुसार नियमावली पारित भए पनि यसको कार्यान्वयनका लागि आवश्यक कार्यविधि निर्माणको काम जारी छ । ‘संशोधन प्रस्ताव पास हुँदैमा तत्कालै व्यवहारमा लागू गर्न सकिँदैन । हामी विस्तृत कार्यविधि बनाउँदैछौँ, जसमा कम्तीमा दुई महिना लाग्न सक्छ,’ उनले भने । कार्यविधि बनेपछि देशभरका बीमामा आबद्ध ४८२ वटै अस्पतालबाट यो सेवा एकैपटक सुरु हुनेछ ।

बिमितले पाउने सुविधा

स्वास्थ्य बीमा गरेका बिमितले आफू बसेको नजिकैको अस्पतालबाट बहिरंग (ओपीडी) सेवा, आकस्मिक सेवा र अन्तरंग सेवा पाउनेछन् । यद्यपि, अस्पताल भर्ना हुँदा क्याबिनजस्ता विशेष सुविधाहरू भने बीमाले समेट्दैन । साथै, तोकिएको मूल्य सीमाभित्र रहेर एक्स–रे, ईसीजी, अल्ट्रासाउन्ड, एमआरआई, सिटीस्क्यान, रगत परीक्षण, तथा साना–ठुला शल्यक्रियाजस्ता सेवाहरू प्राप्त गर्न सकिनेछ ।

बीमा कार्यक्रमले चस्मा, श्रवणयन्त्र, सेतो छडी र वैशाखीजस्ता सहायक सामग्रीहरू पनि उपलब्ध गराउँछ । बोर्डले तोकेको सूचीभित्रका औषधिहरू बिमितले निःशुल्क पाउनेछन् । तर, गम्भीर चोटपटकबाहेक ओठ, तालु काटिएको सर्जरीबाहेक अन्य प्लास्टिक तथा कस्मेटिक सर्जरीहरू बीमाले समेट्दैन ।

सेवाको फैलावट

स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम हाल देशका ७७ वटै जिल्लाका ७४९ स्थानीय तहमा विस्तार भइसकेको छ । हालसम्म कुल ८९ लाख ५२ हजार १३५ जना यस कार्यक्रममा आबद्ध भएका छन् । बोर्डको तथ्यांकअनुसार आर्थिक वर्ष २०८१–०८२ को फागुन मसान्तसम्म क्रियाशील बिमितको संख्या ४३ लाख २ हजार ७०९ छ, जुन कुल आबद्ध संख्याको करिब ७५ प्रतिशत हुन आउँछ । यद्यपि क्रियाशील लक्षित वर्गका बिमित (अति गरिब, ज्येष्ठ नागरिक, एचआईभी संक्रमित आदि) को संख्या भने १४ लाख ५१ हजार १०८ अर्थात् २५ प्रतिशत मात्रै छ ।

कुन प्रदेशमा कति छन् बिमित ?

सात प्रदेशमध्ये सबैभन्दा बढी गण्डकी प्रदेशमा कुल जनसंख्याको ३४ प्रतिशत नागरिक बीमामा आबद्ध भएका छन् । त्यसपछि कोशी प्रदेशमा ३३ प्रतिशत, बागमती प्रदेशमा २६ प्रतिशत र लुम्बिनी प्रदेशमा २१ दशमलव ३३ प्रतिशत जनसंख्याले बीमा गराएका छन् । कर्णाली प्रदेशमा १४ प्रतिशत र सुदूरपश्चिम प्रदेशमा ११ प्रतिशत सहभागिता रहेको छ । सबैभन्दा कम सहभागिता भने मधेस प्रदेशमा देखिएको छ, जहाँ कुल जनसंख्याको केवल ७ प्रतिशत स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा सहभागी भएका छन् ।